Versorgungsvertrag Selektivvertrag Pflegesatzverhandlungen: Der Versorgungsvertrag, der Selektivvertrag und Pflegesatzverhandlungen sind essenziell wichtige Rechtsinstrumente, wenn es darum geht, das Wohl und die Gesundheit von Patienten im Bereich der Pflege zu gewährleisten, oder sogar zu verbessern. Der Gesetzgeber hat sich mit Erfolg darum bemüht, den Bedürfnissen der Versicherten gerecht zu werden. Der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag regelt dabei die pflegerische und medizinische Versorgung der Versicherten. Die Ausgestaltung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und den Verbänden bzw. jeweiligen Pflegeeinrichtungen brachten zuletzt die ambulanten Betreuungsdienste zum Vorschein.
Im System der sozialen Pflegeversicherung soll der Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI dafür Sorge tragen, dass der ambulante Betreuungsdienst die bisherige häusliche Pflege in ihrem Wirkungsbereich erweitert und entlastet. In diesem Ratgeber gehen wir daher auf die integrierte Versorgung bzw. den integrierten Versorgungsvertrag ein und erörtern schließlich die Bedeutung des Strukturerhebungsbogens.
Des Weiteren werfen wir einen Blick auf den Selektivvertrag und beantworten die Frage welche Selektivverträge es gibt. Wir erörtern den Unterschied zwischen dem Selektivvertrag und einem Kollektivvertrag. Daneben beleuchten wir die Vorteile des Selektivvertrages sowohl für Krankenkassen als auch für den Versicherten selbst.
Im letzten Drittel des Ratgebers behandeln wir das Thema Pflegesatzverhandlungen. Dabei erörtern wir Inhalte und Grundlagen der Pflegesatzverhandlungen. Bevor wir abschließend Tipps an die Hand geben, wie man Pflegesatzverhandlungen vorbereiten kann, beschreiben wir wie Pflegesatzverhandlungen am besten zu führen sind.
Welche Voraussetzungen und Aufgaben erfüllen ambulante Betreuungsdienste?
Ganz nach dem Motto: Wir lassen zum Wohle der Patienten nichts unversucht, aber vor allem nichts ungeprüft! Bevor der Gesetzgeber ambulante Betreuungsdienste zugelassen bzw. eingeführt hat, hat er sie in einem Modellvorhaben mit Erfolg getestet. Ein Versorgungsvertrag für ambulante Pflege oder Tagespflege wird somit um die Aufgaben der ambulanten Betreuungsdienste erweitert. Dabei verfolgt man das Ziel , die ambulanten Pflegedienste in der bisherigen Ausgestaltung zu entlasten. Zudem können durch die zusätzlichen ambulanten Betreuungsdienste unterversorgte Regionen besser unterstützt werden.
Die Aufgabe der ambulanten Betreuungsdienste besteht daher vornehmlich darin, Leistungen bzw. Maßnahmen zu übernehmen, die bisher nur Pflegedienste erbracht haben. Dazu zählen Spaziergänge, Gespräche, Ausflüge, Hilfe bei der Kommunikation etc. Somit ist im Ergebnis eine fortschreitende Professionalisierung der Leistungen durch die ambulanten Betreuungsdienste festzustellen. Die Leistungen der Betreuungsdienste sind Regelleistungen und über die Pflegeversicherung abrechenbar.
Die Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB XI) für Pflegedienste gelten ansonsten ebenso für die ambulanten Betreuungsdienste. Dennoch gibt es Unterschiede. So dürfen auch qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkräfte mit zweijähriger Berufserfahrung die Maßnahmen durchführen. Diese sollten jedoch bevorzugt aus dem Gesundheits- oder Sozialbereich kommen. Im Bereich der Pflegedienste war dies nur Pflegefachkräften möglich. Daher können z. B. auch Heilerzieher, Heilpädagogen, Sozialarbeiter, Sozialtherapeuten oder Altentherapeuten eingesetzt werden.
Was versteht man unter einem Versorgungsvertrag?
Der Versorgungsvertrag ist nach Definition im Gesundheitswesen ein Vertrag des öffentlichen Rechts. Vertragsparteien sind die öffentlich-rechtlichen Krankenkassen oder Pflegekassen auf der einen Seite und Einrichtungen sowohl öffentlich-rechtlicher als auch privater Natur auf der anderen Seite. Rechtliche Grundlage sind die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege sowie des Verzeichnisses verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. Gemäß § 72 des Sozialgesetzbuches (SGB XI) dürfen die Pflegekassen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen auch ein Versorgungsvertrag besteht.
Mit dem Abschluss eines Versorgungsvertrages für stationäre Pflege wird der Sicherstellungsauftrag, nämlich die pflegerische Versorgung der Versicherten bzw. Patienten, gewährleistet. Geht es um Vorsorge oder um Leistungen, welche die Rehabilitation und die Anschlussbehandlung betreffen, sind die Krankenkassen an bestimmte Bedingungen gebunden. Denn nur, wenn die Krankenkassen mit diesen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen einen Versorgungsvertrag gemäß SGB V abgeschlossen haben, dürfen die genannten Leistungen dort erbracht werden (§ 111 Abs. 1 SGB V).
Bei den Versorgungsverträgen mit Krankenkassen spielt auch der integrierte Versorgungsvertrag eine Rolle. Ziel der integrierten Versorgung ist es, die Qualität der Patientenversorgung zu steigern. Hierfür wurde die interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der Versicherten eingerichtet. Die verbesserte Versorgung soll vor allem dadurch erreicht werden, indem Fachärzte, Hausärzte und Krankenhäuser sektorenübergreifend zusammenarbeiten.
Wozu dient der Strukturerhebungsbogen beim ambulanten Pflegedienst?
Wer als Träger einer Einrichtung einen ambulanten Pflegedienst gründen will, benötigt dafür nach SGB XI eine Zulassung. Um also Pflegebedürftige in ihrem eigenen Zuhause oder auch in einem fremden Haushalt pflegen und sie hauswirtschaftlich versorgen zu dürfen, benötigt einen wirksamen Versorgungsvertrag. Dieser wird zwischen dem Träger der Einrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen abgeschlossen.
Mitsamt einem Zulassungsantrag müssen die Pflegedienste einen Strukturerhebungsbogen ausgefüllt einreichen. Darin werden sowohl die fachlichen als auch die finanziellen Voraussetzungen geprüft. In diesem Strukturerhebungsbogen für den ambulanten Pflegedienst soll demnach sichergestellt werden, dass eine ausreichende und gleichmäßige pflegerische Versorgung auch dauerhaft gewährleistet ist. Um auch zukünftig stets die Bedingungen der Pflege-Buchführungsverordnung erfüllen zu können, bietet sich hierfür die Hilfe eines Steuerberaters an.
Selbstverständlich müssen ausreichend Büroräume zur Verfügung stehen. Mietvertrag, gültige Arbeitsverträge mit Mindestlohnbestimmungen für Pflegekräfte und der Abschluss einer Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung sind weitere wichtige Voraussetzungen für die Gründung eines ambulanten Pflegedienstes.
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Versorgungsvertrag Selektivvertrag Pflegesatzverhandlungen: Welche Selektivverträge gibt es?
Ganz allgemein ausgedrückt, stellen die Selektivverträge Versorgungsverträge dar, die zwischen Krankenkassen und verschiedenen Leistungsanbietern geschlossen werden. Abzugrenzen ist der Selektivvertrag von Kollektivverträgen, welche den Rahmen für die vertragsärztliche Versorgung bilden. Denn in den Kollektivverträgen werden auf Bundesebene die Versorgung und die Vergütung der Mediziner vereinbart. Dies geschieht durch den GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV).
Dagegen bieten Selektivverträge, auch Direktverträge oder Einzelverträge genannt, dem einzelnen Leistungserbringer die Möglichkeit, mit den Krankenkassen individuelle Leistungen oder Versorgungsprogramme auszuhandeln. Demzufolge werden Selektivverträge gerade außerhalb von Kollektivverträgen in der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung geschlossen. Gleiches gilt für den Selektivvertrag im Bereich der Psychotherapie.
Damit wird ein flexibler Weg etwa für regional erforderliche, besondere Versorgungsformen bereitet. Zudem können die Vertragspartner gezielter und effizienter reagieren, wenn Behandlungen bestimmter Krankheiten erforderlich sind. Somit kommen für die Krankenkassen u. a. folgende Vertragspartner in Betracht:
- MVZ (Medizinische Versorgungszentren)
- Pharmazeutische Unternehmen
- Arztnetze
- Anbieter von digitalen Diensten und Anwendungen
- Hersteller von Medizinprodukten
Im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) hat der Gesetzgeber folgende Vertragstypen festgelegt, die für die Vereinbarung von Selektivverträgen gelten:
- Das Modellvorhaben (§ 63 SGB V) – Dieses Konstrukt spielt in der Versorgungsrealität mittlerweile eine eher untergeordnete Rolle. Modellvorhaben werden „zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung“ vereinbart. Ihre Dauer ist auf acht Jahre beschränkt.
- Die Besondere Versorgung (§ 140a SBG V) – Diese Verträge regeln die präventive, ambulante und stationäre Versorgung. Daher wurde dieser Vetragsparagraph als „Integrierte Versorgung“ der Selektivverträge genannt.
- Strukturierte Behandlungsprogramme (bzw. Disease-Management-Programme, § 137f-g SGB V) – Sie unterstützen die Koordination von Haus-, Fachärzten und Krankenhäusern. Im Fokus steht dabei u. a. der chronisch kranke Patient, der vor Folgeerkrankungen geschützt werden soll.
Sie haben weitere Fragen zum Thema „Selektivverträge“? Wir beraten Sie gerne.
Welche Vorteile haben Krankenkassen durch Selektivverträge?
Sie gelten als besonders flexibel: Selektivverträge haben gegenüber den Kollektivverträgen den Vorteil, dass sie regional auf bestimmte Erfordernisse in der Versorgung eingehen können. Das bedeutet, dass mit den Selektivverträgen eine sektorenübergreifende, interdisziplinäre Versorgung gefördert wird. Kein Wunder, dass Direktverträge solche Gesundheitsbereiche, für die sie eingesetzt werden, deutlich ausgeweitet haben. Und genauso wenig verwundert es, wenn der einzelne Patient bzw. Versicherte einen spürbaren Nutzen davon hat.
Dadurch, dass die Krankenkassen mit den Selektivverträgen von den Kollektivverträgen abweichen können, ergeben sich ganz neue Versorgungsansätze. Der Profiteur dieser Entwicklung beim Selektivvertrag im Gesundheitswesen ist der Versicherte selbst. Wenn sich etwa Wartezeiten verkürzen und Doppeluntersuchungen vermieden werden können, dann hat sich die Patientenversorgung in diesen Bereichen bereits deutlich verbessert.
So hat beispielsweise die AOK dank eines Selektivvertrages im Bereich der Psychotherapie die Möglichkeit, die Kosten für die Leistungen bei einer erforderlichen ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zu übernehmen. Mit der Anwendung von Selektivverträgen ist die Versorgung insgesamt näher am Patienten und seinen Bedürfnissen.
Was wird bei Pflegesatzverhandlungen verhandelt?
Pflegesatzverhandlungen führen Pflegeheime mit Pflegekassen und mit Sozialhilfeträgern. Verhandlungspartner der Pflegeheime ist bei Pflegesatzverhandlungen oft die AOK, die in diesen Fällen die Seite der anderen Kostenträger vertritt. Die Definition der Pflegesatzverhandlungen beschreibt die Bestandteile Unterkunft inklusive Verpflegung, die Pflegeleistung und die Investitionskosten als wesentliche Inhalte der Verhandlungen. Auch wenn die einzelnen Positionen nicht gemeinsam, sondern eher getrennt voneinander zu verhandeln sind. Gesetzliche Bestimmungen zu Pflegesatzverhandlungen finden sich im SGB XI. Hier ist die Zusammensetzung der Pflegesätze und das Pflegesatzverfahren geregelt.
Als Ergebnis der Pflegesatzverhandlungen steht am Ende der Betrag, den die Pflegeeinrichtungen von ihren Heimbewohnern bzw. den Kostenträgern verlangen können. Dies muss auch in Anbetracht der Lebenssituation der Bewohner so nüchtern und sachlich ermittelt und verhandelt werden. Denn am Ende geht es um die finanzielle Situation der Pflegeeinrichtung, die bei wirtschaftlicher Schieflage um ihre Existenz fürchten muss.
Bei der Frage wie oft Pflegesatzverhandlungen stattfinden, sind zwei unterschiedliche Fälle zu beobachten. Verhandelt wird immer dann, wenn Veränderungen auf Seiten der entscheidenden Kosten eintreten. Dies können in Pflegesatzverhandlungen z. B. Personalkosten aber auch Energiekosten sein. Selbstverständlich sind das verfügbare Budget und eine sorgfältige Kalkulation auch dann Gegenstand von Pflegesatzverhandlungen, wenn Neueröffnungen von Pflegeeinrichtungen anstehen („Erstverhandlung“).
Versorgungsvertrag Selektivvertrag Pflegesatzverhandlungen: Wie werden Pflegesatzverhandlungen durchgeführt?
Pflegesatzverhandlungen in der Pflege sind entweder individuell zu führen oder unter Beteiligung an Pauschalverhandlungen. Der Ablauf der Pflegesatzverhandlungen kann daher stark variieren. In den folgenden Bereichen müssen sie geführt werden: Pflegesatzverhandlungen …
- in Altenheimen
- bei der ambulanten Pflege
- im Krankenhaus
- in einem Pflegeheim
- bei der stationären Pflege
- bei der Tagespflege
Dabei haben die Pflegeeinrichtungen zumindest in einigen Bundesländern die Wahl, ob sie die Pflegesatzverhandlungen 2021 lieber individuell verhandeln oder die Pauschalverhandlungen wählen. Letztgenanntes ist etwa dann lohnenswert, wenn die sogenannte Pauschale „günstig“ verhandelt wurde. Allerdings ist das im Süden Deutschlands nicht immer möglich. In Baden-Württemberg etwa sind die Pflegeeinrichtungen gezwungen, individuell zu verhandeln.
Im Falle einer individuellen Pflegesatzverhandlungen ist die Unterstützung durch einen Fachanwalt zu empfehlen. Der kostet zwar Geld, dennoch zahlt sich seine Expertise langfristig für die Einrichtung aus. Denn aufgrund seiner langjährigen Erfahrung kennt er die realistischen Zahlen – und oft auch bereits seinen Verhandlungspartner!
Versorgungsvertrag Selektivvertrag Pflegesatzverhandlungen: Wie soll sich ein Pflegeheim auf Pflegesatzverhandlungen vorbereiten?
Wie bereits erwähnt, kann man es sich je nach Bundesland bequem machen und die pauschalverhandelten Pflegesätze übernehmen. Wenn die Einrichtung jedoch individuell verhandeln muss, kommt es weniger auf Strategie als auf die richtigen Zahlen an. Pflegesatzverhandlungen sollte man gut vorbereiten! So sollten bei den Pflegesatzverhandlungen die Investitionskosten und der Personalschlüssel genau aufbereitet und analysiert sein.
Nachdem der „Aufruf zur Pflegesatzverhandlungen“ erfolgt ist, können die Verhandlungen starten. Zu den einzureichenden Unterlagen gehören Jahresabschlüsse, Wertnachweise aus der BWA (Betriebswirtschaftliche Auswertung) oder der Nachweis des Personalbestandes. Sollte man im Fall von Nachverhandlungen erhöhte Kosten vorbringen, so sind diese Anstiege zu begründen. Unbedingt zu vermeiden sind demnach „falsche Zahlen“. Denn solche können ebenso wie fehlerhafte Nachweise empfindliche Strafen nach sich ziehen.
Wenn Sie weitere Fragen zu den Themen Versorgungsvertrag, Selektivvertrag und Pflegesatzverhandlungen haben, freuen wir uns, Sie dabei unterstützen zu dürfen.
Bildquellen zum Ratgeber „Versorgungsvertrag, Selektivvertrag, Pflegesatzverhandlungen – wie ist der Pflegebereich rechtlich geregelt?“
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